Aanvragen testrit — E-Scooter Gent

Aanvraag Testrit

Datum *

Datum

Wanneer wens je een testrit te doen?

MM

DD

YYYY

Locatie *

Thuis/werk/andere locatie. Gelieve het adres op te geven.

Naam *

Naam

First Name

Last Name

E-mailadres *

Telefoonnummer *

Gemeente/Stad

Type e-scooter